Люди с пограничным уровнем патологии задерживаются на разных этапах сепарации-индивидуации в результате неудач в структурных построениях взаимодействий между ними и их главными объектами. Несмотря на то, что их репрезентации объекта и Собственного Я достаточно дифференцированы для того, чтобы избежать серьезного регресса в психотические переживания, пограничные пациенты не достигли константности объекта и Собственного Я. Из-за этого недостатка развития у них проявляются примитивно амбивалентные и функциональные формы объектной привязанности, которые обычно являются наиболее точным индикатором их состояния.
Пациенты с преимущественно невротической организацией личности достигли константности объекта и Собственного Я, и, следовательно, у них есть индивидуальные образы себя и объектов. Для них характерна фиксация на интроецированных и подавленных взаимодействиях с эдиповыми объектами. Хотя важные структурообразующие ин-тернализации, особенно те, которые ведут к формированию личных норм и идеалов, чаще всего не осуществляются, приобретение константности объекта и Собственного Я снабжает невротических пациентов способностью подавлять и создавать интрапсихические конфликты, а также формировать альтернативные отношения на индивидуальной основе.
Ясно, что даже такая условная классификация так же ограничена, как и любые другие попытки классифицировать человеческие существа с безгранично разными историями, неравной структурализацией и характерными особенностями личного опыта переживаний. Но все же преобладающий уровень структурализации и функционирования психики пациента обычно можно определить с помощью такого главного критерия, как установление первичной дифференциации и константности объекта и Собственного Я. Наиболее показательную и надежную основу для установления правильного диагностического уровня обеспечивает природа объектных отношений пациента, включая особенности отношений, которые он развивает с терапевтом.
Застой в психоаналитическом лечении
Фрейд четко определил психоанализ как «метод лечения невротических расстройств» (Freud, 1923, стр. 235, выделено мной). Техника, часто обозначаемая как «классический» анализ, была специально разработана им для лечения невротических Пациентов, и он никогда не рекомендовал ее использование в лечении других категорий пациентов. Наоборот, Фрейд исключил из показанных к анализу тех пациентов, которые не были способны развить поддающийся анализу невроз переноса (Freud, 1915a).
Это полностью соответствовало основным психоаналитическим знаниям, имевшимся в то время. Фрейд никогда не развивал теорию доэдипова развития и его трудностей, которая бы дала структурное и динамическое понимание патогенных условий, лежащих в основе психотического и пограничного уровней психопатологии. При отсутствии такой теории и такого понимания нельзя разработать никакого определенного психоаналитического подхода Для лечения.
Появление эго-психологии и школ объектных отношений вместе с возрастающим интересом к попыткам лечения пациентов с более серьезной патологией, чем невроз, привели после смерти Фрейда к большему вниманию к до-эдиповому формированию психики и ее пониманию. Особую важность в развитии этого вопроса имеют работы: Anna Freud (1963,1965), Hartmann (1964), Hartmann, Kris и Loewenstein (1964), E. Jacobson (1964, 1971), Mahler (1968), Spitz (1965), Winnicott (1958,1965) и позже у Kohut (1971, 1977), Mahler, Pine и Bergman (1975) и Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984).
Однако накопление знания о доэдиповом развитии и тот факт, что все большее число аналитиков начали лечить пограничных и психотических пациентов, не привели, однако, к соответствующему развитию направления в психоаналитическом лечении, которое бы применило психоаналитическое знание в терапии таких пациентов. Вместо этого классическая техника единственная обрела право считаться правильным «психоаналитическим лечением». Почтение к методу, созданному Фрейдом, вера в его всемогущество вместе с подозрительностью и тревогой, вызванными новыми обязательствами дать пациентам использовать себя в качестве объектов развития, привели к разнообразным попыткам разрешить сложившуюся дилемму.
Многие аналитики предпочитали и до сих пор предпочитают твердо придерживаться классической техники, стараясь следовать определению Гилла от 1954 года, согласно которому в анализе должен быть нейтральный сеттинг, в котором регрессивный перенос может полностью развиться и быть разрешен исключительно с помощью интерпретаций. Некоторые из них соглашаются с первоначальным определением Фрейдом психоанализа как терапевтического метода для работы только с невротическими пациентами, в то время как лечение пограничных и психотических пациентов передается тем, кто практикует методы, принадлежащие к спектру психотерапии или конвенциональным формам психиатрического лечения. Когда эти аналитики, как это чаще происходит в наши дни, также работают с пограничными и психотическими пациентами, используемые техники обычно приравниваются к психоаналитически ориентированной психотерапии. Есть аналитики с определенным опытом в лечении серьезно нарушенных пациентов, которые на основе этого опыта сделали важные вклады в психоаналитическое понимание раннего развития психики и в применение этого понимания в лечении таких пациентов. Все же эти аналитики чувствуют себя обязанными сохранять разграничение между такой терапевтической работой и правильным психоаналитическим лечением (Kernberg, 1976,1984; Volkan, 1987).
Наконец, есть такие, кто берется анализировать все : категории пациентов согласно принципам классического анализа. Случайные отклонения от классических техник, спровоцированные «дефектами эго» пациента, относятся к «параметрам» (Eisler, 1953), результаты которых должны быть разрешены и устранены с помощью интерпретаций до завершения анализа.
Расхождению между растущим объемом знаний о превратностях развития, лежащих в основе более серьезных патологий, чем невроз, и недостатком признанных психоаналитических техник для их лечения в последнее время уделяется больше внимания (Emde, 1988; Sandier, 1988); но кроме некоторых предварительных формулировок (Tahka, 1974a, 1979, 1984), никаких серьезных попыток заполнить этот пробел до сих пор не было сделано.
Потребность в фазово-специфическом подходе
Большинство аналитиков, работающих с пограничными и психотическими пациентами, единодушны в том, что недостаточная структурализация и слабо развитые репрезентации объектов и Собственного Я у этих пациентов не позволяют успешно применять к ним классическую технику, которая может, наоборот, оказать вредное воздействие на их состояние. Поэтому часто обсуждаемую необходимость в «расширении границ психоанализа» (Rangell, 1954) нужно понимать не как распространение использования классической техники на те уровни нарушений, для которых она не была разработана, а как потребность развить теорию и технику психоаналитического лечения для понимания и признания специфических терапевтических потребностей тех пациентов, которые не были способны развить психопатологию невротического уровня.
Традиционно обобщающим психоаналитическим названием психических нарушений является невроз. Это была концепция, использованная Фрейдом (1915а) в его разделении психических расстройств на неврозы переноса и нарциссические неврозы. В 1945 году Фенихель озаглавил свое выдающееся произведение о психоаналитическом видении психопатологии «Психоаналитическая теория неврозов». Неврозу отдается преимущество как в психоаналитической теории, так и в психоаналитическом лечении, и даже сегодня влияние структурной модели неврозов продолжает настойчиво проявляться в психоаналитическом понимании и лечении психических нарушений. В клинических обсуждениях и докладах о пациентах с фиксацией на до-эдиповой стадии до сих пор часто делаются ссылки на подавленные конфликты, неосознанную вину, тоску и другие репрезентативные и функциональные содержания и склонности, которые еще не могут быть включены в структурный багаж пациента. Аналогичным феноменом является убежденность в универсальной эффективности интерпретации в работе с пациентами любого уровня психопатологии.